La strategia per togliere due lesioni osteolitiche di grandi dimensioni rivelatesi tumore odontogeno cheratocistico della mandibola bilaterale.
L’esame istologico è FONDAMENTALE.
Le cisti mandibolari che crescono rapidamente senza alcun sintomo. Le lesioni così grandi devono essere tolte rapidamente perché possono essere cheratocisti: KCOT (Keratocystic odontogenic tumour) o cheratocisti odontogena (OKC) .
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C’è il grande rischio che nel togliere queste cisti la mandibola si fratturi. Tale evenienza può avvenire anche poco dopo l’intervento.
Le infezione del tessuto osseo dopo l’intervento sono molto pericolose. Possono portare a fratture. Bisogna evitare che nelle settimane successive all’intervento (ovvero nella fase di rigenerazione ossea) si instauri un processo infettivo. Per questo motivo, in questo caso specifico, si è considerato troppo rischioso devitalizzare i secondi molari e provare a salvarli.
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Il ponte osseo che lega il corpo mandibolare al ramo è di pochissimi millimetri.
La strategia migliore in questi casi è quella dettata dalla prudenza ma non si può perdere tempo perché la cisti può solo crescere di dimensioni.
LA STRATEGIA:
Dapprima ho enucleato la cisti più grande e voluminosa che stava portando la mandibola alla frattura. Tolta la cisti (e i denti 37 e 38) ho aspettato 4 settimane per permettere all’osso una iniziale riparazione. Dopo tale periodo è veramente difficile che si possa infettare la zona e nella cavità viene apposto nuovo osso che ha le capacità di sostenere i carichi funzionali.
Il referto dell’esame istologico documentava la presenza di una cheratocisti ovvero un tumore odontogeno (KCOT). Tale referto così sfavorevole mi ha indotto alla massima rapidità e prudenza per il lato destro ben consapevole che la cheratocisti ha la caratteristica di essere un tumore benigno aggressivo con altissimo grado di recidiva. Pertanto il 47 non poteva rimanere in arcata.
Quattro settimane dal primo intervento si è affrontata rimozione della cisti di DESTRA con la consapevolezza che anche questo lato potesse essere una cheratocisti. Pertanto anche il 47 è stato estratto per avere il massimo della visibilità per rimuovere la cisti in maniera impeccabile e salvare il nervo alveolare inferiore.
Il paziente mi ha aiutato nel post operatorio perché ha interrotto il fumo di sigaretta e ha tenuto pulita la cavità con l’idropulsore.
In questi casi gli innesti ossei /riempitivi ossei sono totalmente inutili e rischiosi perché possono essere il substrato di processi infettivi gravi che avvicinano la mandibola a fratture. Ogni infezione porta ad osteolisi. Quando il corpo mandibolare è attaccato al ramo da pochi millimetri di osso non ha alcun senso rischiare.
Invece di inserire innesti preferisco allestire un buon lembo con la gengiva aderente. Il periostio ha grandi capacità osteogeniche. Anche le medicazioni sono fondamentali. In questo caso specifico evito gli innesti perché sicuramente si riformerà osso molto rapidamente.
Se non ci sono processi infettivi a 60 gg dall’intervento le due cavità saranno completamente riempite da osso. A 3-4 mesi l’osso neoformato sarà capace di accogliere anche gli impianti.
Il paziente dovrà essere controllato per i prossimi 5 anni perché il Tumore Odontogeno Cheratocistico ( KCOT / OKC ) ha un’altissima capacità di recidiva.
Ecco un caso di rimozione cisti follicolare ed inserimento di 2 impianti. Questo caso mostra come l’estrazione di 46 47 e 48 ha portato ad un’ottima guarigione ossea.
Interventi eseguiti presso l’Ospedale Cristo Re di Roma.
Buon lavoro
Pier Francesco Amoroso