Questo caso è veramente molto particolare. L’enucleazione di cisti è una delle attività prevalenti della chirurgia orale ospedaliera. La tecnica chirurgica è standardizzata. L’enucleazione totale è il trattamento d’elezione. L’esame istologico è fondamentale per procedere con la strategia post operatoria. Un istologico favorevole al paziente è di fatto la fine del problema. Viceversa un istologico come un KCOT o un ameloblastoma unicistico sono al altissima recidiva. Pertanto è evidente come tutta la strategia post operatoria è determinata dall’accuratezza di un esame istologico.
Il caso presentato è particolare perché circa dieci anni fa la pz fu operata per togliere un settimo ed un ottavo superiore. Fu fatta una botola passando anche dal pilastro zigomatico. Estratto il 17 e 18 furono messe due placche in titanio per stabilizzare la parete laterale del Seno Mascellare.
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Dopo circa 10 anni la paziente si presenta dalla sua dentista di fiducia con infezione e dolore nella zona operata.
In prima battuta ero convinto che si fossero infettate le placche. E’ una cosa che succede ma che si risolve togliendo questi mezzi di sintesi.
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Una cisti molto ampia aveva invaso il mascellare superiore facendo alzare il pavimento del seno mascellare. Al momento della visita era presente una cisti a forma di cuore dopo circa dieci anni dal primo intervento. Non c’era l’istologico del post-operatorio del primo intervento perché la diagnosi era semplicemente denti ectopici.
La TC conebeam in questi casi aiuta molto. Soprattutto serve capire i confini della cisti e se la cisti aveva sconfinato nel Seno Mascellare.
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Come si può vedere le placche godevano di ottima salute. Non avevano alcun segno di infezione.
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Da questa sezione il seno mascellare era pulito e anche il 16 era sano.
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Da questa seconda proiezione invece erano presenti due residui radicolari e probabilmente sono stati loro a produrre uno stato infiammatorio cronico. E’ possibile che una piccola parte delle cellule del follicolo del 18 siano rimaste nel mascellare durante il primo intervento. Dopo anni di infiammazione cronica si è prodotta una cisti dalle dimensioni importanti. Eliminare tutto il follicolo (oltre al dente) è importante proprio per evitare che ciò succeda. Già in precedenza avevo messo in evidenza l’importanza di togliere tutta la capsula del follicolo perché altrimenti c’è il rischio che si crei una cisti follicolare anche a distanza di 10 anni.
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Il pavimento del seno mascellare era diventato sottilissimo, un velo di osso. La possibilità che durante l’intervento si sconfinasse nel Seno Mascellare era da tenere in considerazione perché tale evenienza va gestita contestualmente alla rimozione della cisti.
Riuscire a salvare il velo di osso che separa la cisti dal Seno Mascellare cambia radicalmente il risultato dell’intervento a lungo termine. Se il pavimento rimane intatto la cavità lasciata dalla cisti si riempirà con un coagulo che poi si trasformerà in osso che addirittura può accogliere un impianto in zona 17. L’osso che si formerà sarà di ottima qualità e l’impianto può essere lungo fino alla corticale del pavimento del seno mascellare. Di contro, se la cisti erode il pavimento di separazione tra cavità cistica e Seno Mascellare allora bisogna chiudere questa fistola con la bolla di Bichat. Tale procedura è standardizzata, è sicura, fa parte della pacchetto di interventi che un chirurgo deve saper fare per chiudere le fistole oro-antrali ma ha un difetto. La chiusura avviene perfettamente ma difficilmente si riforma così tanto osso da poter poi inserire un impianto in posizione 17.
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Queste cisti crescono in maniera asintomatica e lenta. Tale crescita fa si che il tetto della cisti si estenda lentamente verso il seno mascellare. In realtà, il tetto della cisti è di fatto il pavimento del seno mascellare. Tale struttura tende a reagire al crescere della cisti diventando una corticale sottilissima.
Si sono quindi rimossi i residui radicolari che avevano dato infiammazione e la cisti. In questi casi NON inserisco mai innesti ossei. Gli innesti non servono possono infettarsi. Eliminata la cisti si formerà un coagulo le che a sua volta si trasformerà in osso.
OPT di controllo a 4 mesi, si è formato osso là dove era presente la cisti. La zona è pronta ad accogliere un impianto.
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Di seguito le OPT pre e post operatorie.
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Già è stato presentato un caso simile con una cisti molto più grande. Anche in questo caso nessun innesto osseo è stato inserito e la cavità lasciata dalla cisti si è trasformata in osso pronto a ricevere due impianti. Tanto più è grande la cisti tanto meno è indicato l’innesto.
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L’intervento dell’enucleazione della cisti e delle radici nel mascellare superiore è stato effettuato presso lo studio della Dott.ssa Valentina Ortenzi.
Buon lavoro
Pier Francesco Amoroso