La Cisti Naso Palatina fa parte delle CISTI NON ODONTOGENE a localizzazione intraossea ad accrescimento lento e spesso asintomatico.
La cisti naso-palatina si forma quando residui epiteliali embrionali del dotto nasopalatino vanno incontro a proliferazione e a degenerazione cistica (quindi tessuti non correlati all’embriogenesi dentale).
È la cisti non odontogena più comune con una frequenza totale nella popolazione generale compresa tra lo 0,08% e il 3%. Gli uomini sono più colpiti rispetto alle donne con un rapporto che raggiunge il 3:1. E’ più frequente tra la 4a e la 6a decade di vita.
Viene presentato un caso particolare.
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Le dimensioni ragguardevoli di questa cisti sono un problema chirurgico perché la lesione osteolitica ha sconfinato nel naso. L’enucleazione è ovviamente il trattamento d’elezione ed è preferibile fare questi interventi in ambiente ospedaliero in sedazione con l’anestesista.
A complicare la situazione di questo caso ci sono quattro denti devitalizzati che hanno lesioni infette all’apice. Addirittura in queste situazioni bisogna prendere in considerazione che la cisti possa essere una classica cisti radicolare (e quindi odontogena) derivante da uno dei denti devitalizzati. E’ evidente che solo l’esame istologico (OBBLIGATORIO IN QUESTI CASI) è dirimente.
CONSIDERAZIONI PRE-CHIRURGICHE: la TC conebeam mostra come la lesione osteolitica abbia eroso l’osso palatale e vestibolare. In ultima analisi c’è un ponte osseo appena sufficiente per sostenere le radici dei denti anteriori.
La corticale palatale è totalmente erosa mentre quella vestibolare è assottigliata a circa 1mm. Si è dovuto prima risolvere i problemi endodontici e successivamente si è affrontata la cisti naso-palatina.
Quando si enucleano queste grosse cisti naso-palatine bisogna programmare e studiare la vascolarizzazione della premaxilla. La premaxilla è irrorata principalmente dal fascio vascolo-nervoso naso-palatino (ramo dell’a. sfenopalatina), dai piccoli rami arteriosi provenienti dall’arteria labiale superiore, dall’arteria infraorbitaria, dai rami terminali del nervo infraorbitario contenuti tra sottomucosa e periostio (piano epiperiostale) e dalla a. palatina maggiore.
Concretamente l’arteria Naso Palatina è la principale fonte di irrorazione della premaxilla. La rimozione di una cisti così importante può portare ad un’ischemia della zona proprio perché viene rimosso il fascio vascolo nervoso contenuto del canale incisivo. In altre parole, l’arteria naso palatina viene eliminata perché contenuta nella cisti. Anche l’arteria palatino maggiore potrebbe irrorare con difficoltà subito dopo l’intervento. E’ quindi fondamentale che la mucosa vestibolare (con le sue arterie) possa irrorare il ponte osseo della premaxilla. In questo caso specifico la corticale vestibolare è ridottissima e quindi i denti anteriori sono sostenuti da un ponte osseo verticale che a fine intervento non verrà irrorato dall’arteria naso palatina. L’irrorazione nelle prime due/ tre giornate avverrà solo dal tessuto vestibolare.
Queste considerazioni mostrano quanto sia importante evitare di aprire un lembo anche nella zona vestibolare.
Riassumendo, i trattamenti endodontici eseguiti prima dell’intervento hanno come finalità di ridurre drasticamente i rischi infettivi post operatori e mantenere una vascolarizzazione del tessuto osseo della premaxilla.
Strategia operatoria: il trattamento d’elezione è l’enucleazione chirurgica della lesione. Per evitare che la cavità cistica si infetti nel post-operatorio con batteri provenienti dall’apice degli incisivi è stato richiesto di rifare tutti i trattamenti endodontici per i denti che mostravano segni di infezione.
IMMAGINI OPERATORIE
La cisti è fortemente adesa ai piani circostanti tra cui anche la mucosa palatale. E’ veramente importante enucleare bene tutta la cisti per non lasciare piccole parti che possono dare recidive (rare ma possibili).
L’immagine successiva mostra come la mucosa palatale sia completamente pulita. La cisti è stata totalmente rimossa ben si distinguono i vari piani.
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Enucleata la cisti era possibile apprezzare il setto nasale. La lesione si era estesa verso la zona posteriore del palato.
La cisti naso-palatina ha delle aderenze molto importanti con la mucosa palatale e con la struttura ossea che la circonda. Quindi è fondamentale enucleare la cisti dal tessuto palatale mentre per fortuna la superficie cistica è solo in contatto con il setto nasale e con le mucose respiratorie.
Lesionare le mucose respiratorie è un’eventualità che può succedere ma non pregiudica l’esito dell’intervento perché pochi giorni dopo l’epitelio si riforma. Comunque lesioni così estese che erodono il pavimento del naso devono essere fatte in ambiente ospedaliero.
Il postoperatorio richiede FANS e 875 mg di amoxicillina + 125 mg di acido clavulanico due volte al giorno per 10 giorni.
OPT post operatoria a 7gg.
I 3 cm3 di lesione si riempiranno prima di sangue poi vasi e successivamente di osso neoformato. E’ FONDAMENTALE che la paziente non mandi il naso a pressione (manovra del Valsalva) per almeno 3-4 settimane. SCONSIGLIO vivamente innesti ossei per lesioni così complesse.
Buon lavoro
Pier Francesco Amoroso