Le comunicazioni oro-naso-sinusali sono una delle chirurgie più comuni a livello ospedaliero. Spesso sono l’effetto di un’estrazione di un dente o di un impianto dell’arcata superiore. L’estrazione di un dente con le radici che pescano nel seno mascellare determina una fistola tra seno mascellare e cavità orale.
Per essere ancora più chiaro, non c’è alcun errore se, togliendo un impianto la cui estremità è inserita nel naso o nel seno mascellare, si determina una fistola; è la naturale conseguenza dell’estrazione.
Viene qui presentato un caso di un impianto di 6mm di diametro nella cavità nasale. La peri-implantite attorno all’impianto aveva ulteriormente aumentato il diametro della fistola.
Togliere l’impianto è agevole. La vera difficoltà è la chiusura della fistola.
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Questo impianto era stato inserito anni fa e parte di esso “sporgeva” nella cavità nasale.
Come si può vedere l’impianto è per parecchi millimetri nel naso.
Togliere l’impianto vuol dire creare una fistola tra la cavità orale e il naso. Quindi bisogna prepararsi a chiudere la fistola affinché la saliva e il cibo non passino nel naso.
Tolto l’impianto si è palesata la fistola di dimensioni molto ampie perché oltre ai 6 mm del diametro dell’impianto ce ne erano almeno altri due mm dovuti alla periimplantite.
Per chiudere una fistola cosi anteriore (bocca-naso) in un pz con un’atrofia mascellare severa è molto complesso. La strategia che utilizzo è quella di tentare di chiudere con un lembo vestibolare (due tentativi) e se fallisce allora predispongo un lembo peduncolato dal palato.
PRIMI DUE TANTATIVI (con mucosa vestibolare)
La mucosa palatale è inestendibile mentre quella vestibolare può essere predisposta per la chiusura della fistola. E’ assolutamente inutile tirare la mucosa con i punti. I punti devono tenere in sede la mucosa ma non si può affidare alla sutura la trazione del lembo. Anzi, il lembo deve essere passivo. Per far ciò bisogna ridurre il periostio vestibolare. Bisogna allestire un lembo trapezoidale e incidere il periostio per allungare la mucosa fino ad arrivare al bordo palatale.
Le fistole oro-antrali ovvero quelle tra bocca e seno mascellare possono essere chiuse con la Bolla di Bichat.
Sinusite mascellare e chiusura fistola oro-antrale con Bolla di Bichat
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Bolla di Bichat e dente del giudizio superiore
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Le fistole naso-bocca hanno due svantaggi notevoli rispetto alle fistole oro-antrali:
A) non è possibile usare la bolla del Bichat
B) spesso non è sufficiente ridurre le tensioni del periostio vestibolare per alloggiare il lembo sopra la fistola perché l’apertura piriforme del naso è molto vicina (specialmente in pazienti con atrofia ossea).
Pur avendo per ben due volte eseguito tutti i passaggi per la chiusura con lembo vestibolare la fistola si è ripresentata dopo 3 giorni dalla chiusura.
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Questa è la prima recidiva dopo 4 giorni. Si è fatto un secondo tentativo che però non ha potato al alcun beneficio perché dopo pochi giorni la fistola si ripresentava.
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Questo genere di fistole possono riaprirsi. Specialmente quando queste fistole superano i 7 mm in diametro il rischio di recidiva è veramente molto alto.
Non è possibile garantire di riuscire a chiudere con solo un intervento la fistola oro-nasale (bocca-naso) con il classico lembo vestibolare.
La paziente si è allora recata in ambiente ospedaliero e si è predisposto il lembo peduncolato del palato.
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Come si può vedere la fistola ossea è veramente molto grande. Bisogna prima eliminare tutto il tessuto epiteliale del tragitto fistoloso. Successivamente si esegue un lembo peduncolato che SENZA ALCUNA TENSIONE deve coprire ben oltre la fistola. Il lembo deve essere a pieno spessore e ovviamente l’ ARTERIA PALATINA MAGGIORE (che irrora il lembo) non può essere danneggiata o avere delle torsioni eccessive da determinare delle ischemie. Il NERVO NASOPALATINO e arteria nasopalatina vengono staccati e quindi la porzione terminale del lembo può soffrire nelle prime ore dopo l’intervento.
Nelle immagini si vede il canale incisivo da dove passa il nervo Nasopalatino. Questo nervo riprenderà nei mesi successivi la conduzione nervosa del palato.
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La sutura serve solo per mantenere il lembo in posizione sopra la fistola. La parte del palato che si ritrova senza mucosa deve granulare e guarire per seconda intenzione.
Ovviamente il pz non deve mandare il naso a pressione per un mese e non può fumare.
Le frecce indicano la rotazione del lembo peduncolato mentre l’area in nero indica la zona dove si riforma mucosa per seconda intenzione. La papilla interincisiva si trova a circa 1,5 cm dalla posizione di partenza. Il lembo è a pieno spessore proprio per garantire all’ Arteria Palatina Maggiore di continuare ad irrorare. L’intervento ha successo solo la vascolarizzazione del lembo non viene compromessa.
L’ ARTERIA NASOPALATINA NON riesce ad innervare ed irrorare la mucosa che trasla verso la fistola ossea. La mucosa si ischemizza nella totalità dei casi per qualche giorno. Successivamente si riprende come si può vedere dalla fotografia.
La zona di palato che rimane sprovvista di mucosa è dolente per 7 giorni.
NON HO MAI usato griglie / membrane / innesti ossei per questo genere di interventi. Questi ausili si possono infettare e aggravano la situazione. Ringrazio il Prof. P. J. Stoelinga per avermi insegnato questo intervento durante il periodo di specializzazione in Olanda. Dopo 20 anni ancora invio le lastre e le fotografie dei casi più complessi per un confronto. Il suo insegnamento può essere riassunto con una frase: “se vuoi chiudere una fistola ORO-NASALE devi fare un ROTATIONAL FULL THICKNESS FLAP“. Ancora oggi è la tecnica più affidabile e predicibile.
L’intervento è stato eseguito presso la Casa di Cura Villa Betania (Gruppo GIOMI) Roma.
Buon lavoro
Pier Francesco Amoroso