La mia attività ospedaliera chirurgica è strutturata per essere un supporto ai colleghi che inviano i casi più particolari. Le lesioni osteolitiche (le cisti) sono tra gli interventi più comuni. Una delle complicanze possibili è la frattura mandibolare.
La lesione osteolitica nel quarto quadrante.
.
Queste lesioni così grandi sono da fare con grande delicatezza perché il rischio di frattura è molto alto. Le lesioni osteolitiche possono solo crescere ed indebolire la mandibola e pertanto bisogna studiare bene la strategia e procedere rapidamente alla enucleazione della cisti.
E’ evidente che la corticale linguale è ridottissima e in parte interrotta. Addirittura è possibile che la lesione abbia sconfinato il piano subperiosteo.
.
La corticale vestibolare appare intatta mentre quella linguale è ridottissima.
Immagini della TC cone beam. La corticale vestibolare è ridotta ma presente.
La corticale linguale è completamente erosa dalla cisti (sotto la linea del muscolo miloioideo non c’è più corticale). E’ possibile vedere la radice distale del 46 perché la lesione ha eroso circa 4 cm2 della corticale linguale.
Rimossa la cisti si fa un controllo radiografico a due settimane.
Alla terza settimana dall’intervento il paziente non ha più nessun fastidio e riprende a mangiare. Le forze masticatorie riescono a fratturare la mandibola.
Dettaglio della OPT: FRATTURA MANDIBOLARE
I pazienti stanno attentissimi nel mangiare nelle prime due settimane. Successivamente, tolti i punti e finiti i fastidi, riprendono a mangiare.
Il m. massetere, m. pterigoideo mediale e il m. temporale riprendo a scaricare le forze masticatorie sul ramo mandibolare. A questo punto l’osso mandibolare deve sostenere questi carichi. Tre potenti muscoli chiedono alla parte posteriore della mandibola di sollevarsi mentre il cibo farà da resistenza durante la compressione.
In questa immagine si apprezza come il muscolo pterigoideo mediale e il massetere sviluppino forze notevoli durante la fase di chiusura.
Il ramo mandibolare viene sollevato da questi muscoli mentre il corpo mandibolare e i denti trasferiscono queste forze al cibo. La struttura stessa della mandibola (corticali e midollare) hanno la capacità di sostenere questi carichi.
In questo caso specifico c’è solo la sottile corticale del bordo inferiore della mandibola e una corticale vestibolare sottilissima.
La frattura inizia vestibolarmente nel punto più craniale e scende verso il bordo inferiore della mandibola.
Il ramo mandibolare è tirato verso l’alto dai tre muscoli appena citati e il punto di resistenza (il cibo) può trovarsi tra gli incisivi. L’osso mandibolare ha una flessibilità ma ha anche un punto di frattura. L’integrità della struttura ossea mandibolare è ridotta soprattutto dalla cisti ma anche dell’intervento di enucleazione della cisti.
La frattura si presenta nel punto di minor resistenza partendo dall’alto verso il bordo inferiore della mandibola.
In ultima analisi, la frattura è stata generata dai muscoli stessi su una mandibola in guarigione.
Concludendo, è importantissimo nel post operatorio mangiare cose morbide per due mesi. Durante questi due mesi di formerà osso là dove c’era la cisti. La mandibola riprenderà la sua totale capacità funzionale e addirittura potranno essere inseriti impianti come nel caso successivo.
Come si può vedere, con le dovute accortezze e senza l’uso di innesti, si riforma tantissimo osso proprio là dove era presente una cisti follicolare dalle dimensioni ragguardevoli (che mi ha costretto a togliere 48, 47 e 46). L’osso riformato è resistente e capace di accettare impianti.
Riassumendo, il maggior numero di fratture post-operatorie non succedono per eventi traumatici ma semplicemente perché i muscoli masticatori sviluppano forze che la mandibola appena operata non può sostenere.
Un’alimentazione morbida per due mesi è necessaria ed evita questa complicanza.
Entrambi gli interventi eseguiti presso l’Ospedale Cristo Re di Roma (gruppo GIOMI S.P.A.).
Buon lavoro
Pier Francesco Amoroso